정신장애의 감별진단을 위한 면담 : 지적장애

1. 정신장애의 진단

-정신장애의 감별진단을 위한 면담 : 일반적 면담과 단계적 면담

 

1) 일반적 면담

• 증상이 발생한 맥락을 놓칠 수 있으므로 부분적인 것에만 너무 매여 있지 말라.

• 한번 면담을 할 때 적당한 시간을 들이고, 증상들이 어떻게 변해 가는지 보기 위하여 여러 번에 걸쳐 면담을 하라.

• 의심이 생길 때는 확률이 높은 쪽으로 가라. 보다 더 흔한 진단을 고집한다면 틀릴 확률은 거의 없을 것이다.

• 가능한 한 많은 정보를 수집하라. 다양한 정보원에서 수집한 자료를 통해 더 신뢰할 만한 진단을 내릴 수 있다.

• 언제나 환자의 전체 임상 경과에 대해 나름대로의 주의 깊은 평가를 하라.

• 끊임없이 진단에 대해 검토하라.

• 아동과 청소년은 특히 더 진단이 어렵다.  그래서 첫 진단은 불안정하며 부적절한 경우가 많다.

·노인 또한 진단이 어렵다. 그들의 정신과적 진단은 신경학적 또는 내과적 질환에 의한 것일 수 있으며 약물의 부작용과 상호작용, 과량 복용의 위험에 더 많이 노출되어 있다.

• 증상이 심하지 않을수록 진단을 내리기는 어렵다.

• 확신이 서지 않을 때는 진단을 덜 내리는 것이 안전하고 보다 더 정확하다.

• 정확한 진단은 수많은 장점을 가지고 있지만, 정확하지 않은 진단은 재앙에 가깝다.

• 히포크라테스의 오래된 격언을 항상 기억하자. "무엇보다도 환자에게 해를 끼치 지 않는 것이 중요하다."

 

2) 단계적 면담

정확성과 안정성을 보장하는 가장 좋은 방법은 단계적으로 진단하는 것이다. 적당한 진단이 매우 명백하고 누구나 동의할 수 있는 것이라면 당신은 빠르고 자신있게 진단을 내릴 수 있을 것이다. 특히 매우 심한 질환에서 고전적인 증상이 나타날 때 더욱 그렇다. 그러나 단계적 접근은 가볍고 모호한 증상을 보고하거나 미래를 예측하기에는 너무 짧은 병력을 가진 사람들을 진단하는데 더 정확하고 효율적이다.

 

(1) 1단계: 주의 깊게 관찰하며 기다리기

이전에 언급했던 바와 같이, 많은 사람은 증상이 가장 심할 때 처음 의사를 찾는다.

방문을 계속함에 따라 그들은 이전과 달라 보이기도 하고 고통이 많이 줄어든 것 같아 보이기도 한다. 아주 확실한 경우를 제외하고는 언제나 첫 방문에서는 심각한 질환으로 진단하지 않거나 아예 진단을 하지 않는 것이 좋다.

 

(2) 2단계: 증상이 정말 심하고 지속적인지 확인하기

정신과적인 증상은 일반인에게서도 흔히 관찰할 수 있다. 증상이 특정한 패턴으로 그룹을 지어 나타나고, 시간이 지나도 지속되며 임상적으로 고통과 기능 손실을 초래할 경우에만 정신장애 진단을 내릴 수 있다.

 

(3) 3단계: 교육하고 안정시키고 안심시키기

환자를 교육하고 안심시키는 것은 빠른 증상 완화와 진단을 정확히 하는 데 많은 도움이 된다. 물론 안정시키고 안심시키는 것은 현실적이어야 하며 실제적인 문제들을 축소해서는 안 된다.

 

(4) 4단계: 물질의 효과 배제하기

물질남용 및 의존은 기능을 왜곡되게 만들어 많은 정신장애와 유사한 증상을 보일 수 있다. 그리고 사람들은 흔히 자신이 물질 사용 문제가 있다는 것을 인정하지 않으려하므로 조심스러운 질문과 적절한 시기의 혈액 검사가 필요할 수 있다. 약물 또한 정신과적인 부작용을 나타낼 수 있다는 점을 기억해야 한다. 부작용은 특히 서로 상호 작용을 할 수 있는 여러 약물을 복용하고 있는 노인이나 고용량으로 하나 또는 여러 약물을 복용하고 있는 사람에게서 나타날 수 있다.

 

(5) 5단계: 신체적 질환의 효과 배제하기

특히 노인에게서 신경학적인 또는 다른 신체적인 질환이 정신과적 문제의 원인이 될 수 있다. 진단적 접근을 하고 있는 모든 사람에게 신체적 평가 및 적절한 혈액 검사를 일상화하는 것은 좋은 생각이다.

 

(6) 6단계: 양극성장애와 우울장애 배제하기

양극성장애와 우울장애는 흔하고 비균질적인 양상을 보이며 다른 많은 경우에도 나타날 수 있는 다양한 증상을 보인다(예를 들어 불안, 식사, 수면, 성적인 문제, 인격의 변화 신체적 통증 등). 다른 진단을 생각하기 전에 먼저 양극성장애와 우울장애를 먼저 고려하라.

 

3) 감별 진단 과정

정신감정에서 심리평가를 제대로 하기 위해서는 정신보건 분야에서 한 개인이 정신의학적 진단이 내려지기까지의 과정을 이해하는 것이 필요하다.

예를 들어 조현병 진단기준에 따르면,

첫 째, 특징적인 양성 증상(망상, 환각 등)이나 혹은 음성 증상 감소된 정서표현 등)이 적어도 1개월 이상 존재해야 한다.

둘째, 정신 증상으로 인해 심각한 직업, 대인관계, 자기 관리 등에서 장애가 있어야 한다.

셋째, 적어도 6개월 동안 지속적인 장애의 징후가 있어야 한다.

넷째, 조현정동장애 또는 정신병적 특징을 동반하는 우울이나 혹은 양극성장애로 잘 설명되지 않는다.

다섯째, 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.

여섯째, 이전에 자폐성 장애 또는 광범위성 발달장애로 진단받았던 개인의 경우에는 현저한 망상이나 환각이 적어도 1개월 이상 나타날 경우에만 추가로 조현병의 진단이 내려진다고 되어 있다.

만약 다른 진단기준은 충족되지만, 기간이 1개월 이상이고 6개월보다는 적을 때는 조현형 장애로 진단되고, 기간이 4주 이하일 때는 단기 정신병적 장애나 혹은 달리 분류되지 않는 정신병적 장애로 진단된다. 조현병 환자의 임상 병리 소견은 특징적인 것이 없고, 과거력과 세심한 정신상태검사에 근거를 둔 진단으로 남아 있기 때문에 조현병 환자의 진단은 다른 진단을 배제 가능할 때 붙여진다.

 

흔히 진단과정에서는 「DSM-5 장애에 대한 구조화된 임상적 면접(Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders Clinical Version, SCID-5-CV(Fiest, Williams, karg Spitzer 2016/2017)이 사용된다. 그것은 흐름(flowchart) 형식으로써 구체적 질문을 하고, 질문에 대한 답이 어떠냐에 따라 흐름을 좇아가게 구성되어 있다. 특정 질문에 "예."라고 답하면 부가적 질문을 하여 더욱 구체적이고 명료하게 환자 상태를 파악하 게 되고, "아니요."라고 답하면 다른 곳으로 질문의 방향을 바꾸게 된다.

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2. 지적장애

1) 임상적 특징과 분류

지적장애 (intellectual disability)는 DSM-IV까지는 정신지체로 표기되었으나 최근의 의학계, 교육계, 미국 지적장애 및 발달장애협회 등 전문가 집단의 경향에 맞추어 지적장애로 명칭을 변경하였다. 또한 진단기준에서 지능검사로만 지적 기능의 부족 함을 평가하지 않고, 임상평가를 통해 포괄적인 적응 기능의 정도에 따라 진단하도록 하였다.

 

지적장애란 지능이 지속적으로 일정 수준 이하(주로 IQ 70 이하)에 해당하고, 지능이 낮은것 때문에 기능의 손상과 사회적 적응의 어려움을 보이는 사람에게 해당하는 진단이다.

지적장애의 임상적 특징은 여러 요인에 따라 결정되지만 이 중 가장 중요한 것은 지체의 정도이다. 어린 나이에 진단되는 중증 혹은 극심한 수준의 지적발달장애는 의학적 문제를 동반하는 경우가 많고 경우에 따라 기형적 특징이나 행동적 · 정신적 장애를 보이기도 한다.

 

지적장애는 지체의 정도에 따라 경도, 중증도, 고도, 최고도의 4단계로 구분한다. 지적장애 환자를 측정하기 위해 다양한 방법이 개발되었으며, 이 중 많이 쓰이는 것 으로는 발달행동점검표와 일탈행동점검표 등이 있다.

 

2) 병인론

지적장애에 대한 연구자들은 지적장애 집단을 분류하기 위해 두 가지 범주를 사용하였다. 하나는 기질적 원인을 갖고 있는 집단으로 태아기나 분만 전후 혹은 출생 후 손상을 입은 경우가 여기에 해당하며, 지적장애 집단의 약 반 정도는 기질적인 손상이 원인인 것으로 알려져 있다.

두 번째 집단은 확인할 수 있는 기질적 손상은 없으며, 대부분의 가벼운 지적장애 수준의 사람이 여기에 속한다. 사회문화적 혹은 문화가족적 지체라는 용어는 이들이 환경적 박탈로 인해 지적장애가 초래되었다는 관점을 반영하며, 또한 일부 환경적 요인이 관련있는 것으로 밝혀지기는 했지만 이런 이론으로 전체를 설명하기는 부족하다.

3) 감별 진단이 필요한 장애

지적장애의 진단은 인지 능력 및 적응 기술에 대한 적절한 평가를 근거로 이루어지며, 여기에 발달력과 가족력, 신체검사와 다양한 검사결과에 대한 정보가 함께 포함된다. 진단이 내려지는 연령은 장애의 심각도에 따라 달라지기 때문에 심한 정도의 지적장에는 가벼운 수준이나 경계선 수준의 지체보다 더 일찍 진단을 내리게 된다. 아동에 대한 진단을 내리기 위해서는 특히 주의깊은 임상적 평가가 필요하다. 언어 장애나 다른 발달장애 및 자폐증과 같은 장애는 정신장애와 어느 정도 연관되어 있기 때문에 진단에 혼란을 초래할 수 있다. 또한 지적장애를 가진 사람들은 표현언어장애 처럼 진단이나 평가를 복잡하게 만드는 다른 발달상의 문제를 갖는 경우가 많기 때문에 이 역시도 진단에 어려움을 초래할 수 있다.

 

4) 치료

이들 중 대부분이 가정에 거주하면서 정규교육을 받고 있다. 치료계획은 지적장애의 근본적인 원인을 고려하여 이루어져야 하며, 의학적 · 심리사회적 중재가 모두 도움이 될 수 있다.

지적장애를 가진 사람들은 다운증후군을 가진 신생아의 50%가 선천적인 심장질환을 가진 것처럼 특정 의학적 문제를 보일 수 있다. 이런 문제는 성인기, 중년기까지 지속되면서 사망률을 높일 수 있기 때문에 지속적인 의학적 치료가 필요하다. 지적장애를 가진 사람의 인지적 적응적 능력을 향상시키기 위해 가장 필요한 것은 각자의 강점과 약점을 정확하게 파악하는 것이다. 만일 인지능력과 적응기술 간의 편차가 크다면 이를 줄일 수 있는 인지적 훈련과 일반화에 초점을 둔 인지적 개입이 필요하다.