불안

1. 불안의 이해

불안은 누구나 살아가면서 흔히 경험하는 불유쾌한 감정 상태로 현대사회에서 가장 보편적으로 나타나는 정서적 반응이다. 불안은 불안 정도가 낮음 에서부터 극심함에 이르기까지 다양한 감정 상태를 나타내는 추상적인 개념이다. 

R. May "불확실하고 무력한 느낌과 관련되며 속성이 모호한 막연한 염려"라고 정의했다.

불안과 공포는 서로 다른 개념이다. 불안은 내적.외적 자극에 대한 반응으로, 이때의 반응은 행동이나 감정으로 나타날 수 있고, 인지나 신체 증상으로도 나타날 수 있다. 이와 달리 공포는 자신에게 위험이 된다고 판단한 뚜렷한 외부적 자극에 대해 두려워하거나 위협을 느끼는 감정이다. 공포가 불안을 야기할 수 있으나 이 두 감정은 표현에 있어서 차이가 있다. 불안은 인식하지 못하는 것에 의해 생길 수도 있고 입학, 새로운 직장, 출산과 같은 새로운 경험을 앞두고 생기기도 한다. 또한 불안은 문화와도 연관이 있는데, 문화는 한 개인이 가장 중요하다고 여기는 가치에 영향을 미치기 때문이다. 불안은 처벌, 불인정, 사랑받지 못함. 인간관계의 파괴, 소외, 신체기능의 상실 등에 대한 두려움과 연관될 수 있다. 또한 성격과 환경 또는 성격 내의 다른 면 사이에서 일어나는 갈등 때문에 생기기 도 한다.

불안을 느낀다는 것은 인간이 생존하는 데 중요하다. 불안의 핵심은 자기보존으로 자존감이나 정체감이 위협받을 때 생기기 때문이다. 

불안을 해결하는 방법으로는 첫째, 내적으로 받아들일 수 없는 충동을 승화시키는 것이다. 예를 들어 운동은 공격적인 충동을 완화하며, 그림을 그리거나 정원 가꾸기와 같은 활동은 무모한 행동을 하려는 충동을 만족시킨다.

둘째, 외적 환경 조건을 변화시키는 것이다. 예를 들어 긴장을 일으키는 직업을 그만두거나 성가시게 잔소리하는 가족으로부터 벗어나기 위해 결혼을 하는 것이다.

셋 째, 자신을 문제에 따라 좀 더 현실적이며 실제적인 태도로 변화시키는 것이다. 그러나 자신을 다루는 조정기전이 결여되거나 해체되어 불안이 중지되지 않고 계속 발생할 때 정신질환이 생기게 된다. 즉 정상적인 방법으로 불안이 해결이 되지 않으면 실제 불안의 원인이 무엇인지 알려고 하거나 대면하지 않은 채 신경증적인 해결을 하려고 한다. 어떤 특수한 영역으로 불안을 고정시키거나 자신의 나머지 성격을 해리시키는 것이 각종 신경증(neurosis)이다.

 

2. 불안의 수준

불안은 여러 수준이 있다. 이 단계는 간호진단과 관련이 있으며 간호수행에 영향을 미친다. 과장된 느낌이 있고 의기양양한 기분이 강한 다행감(euphoria)은 불안이 전혀 없는 상태이다. 이는 알코올 등 약물을 사용하는 사람에게서 흔히 볼 수 있는 감정으로, 이런 상태에서는 활동 동기가 매우 낮다. 간호사는 다양한 상황(수술 전, 응급실, 중환자실, 사무실, 그리고 진료실)에서 불안 환자와 그 가족들을 만나게 된다. 효과적인 중재를 위해서 간호사는 우선적으로 환자의 불안 정도를 사정해야 한다.

1) 경증 보안 Mild/Alertness Anxiety

경증 불안은 매일매일의 생활 긴장과 관련이 있다. 이때는 신체적인 증후는 없으며 감각은 예민해진다. 지각영역이 확대되어 예전보다 잘 보고 잘 듣게 된다.  경증 불안은 학습을 동기화시키며 성장과 효율성을 가져오므로 유용하다.

경증 불안은 환자에게 도움이 될 수 있기 때문에 직접적인 중재가 필요치 않다. 경증 불안이 있는 사람은 학습이나 문제 해결력을 높이며 정보 얻기를 감당할 수도 있다. 교육은 대상자가 경증 불안 수준의 때 매우 효과적 수 있다.

2) 중등도 불안 Moderate Anxiety

이 단계는 불안을 일으키는 대상에 즉각적인 주의를 기울이게 되고 시각영역이 좁아져 선택적인 부주의가 있다.

선택적인 영역에만 주의를 기울이기 때문에 잘 지도해 주면 좀 더 집중할 수 있다. 약간의 발한이 있고 근육의 긴장, 불평, 논쟁 등의 행동이 나타날 수 있다. 스트레스를 성공적으로 극복하면 중등도 붙안 상태에서 다시 경증 불안 상태로 되돌아가고, 그렇지 못한 경우에는 중증 불안 상태로 이동한다. 중등도 불안는 간호사가 하는 말을 환자가 알아듣고 따라 하는지를 사정해야 한다. 환자의 집중력은 약해지고 오랜 시간 집중하는 데 어려움을 나타내므로 대화는 짧고, 단순하고, 이해하기 쉬운 문장으로 말하 는 것이 효과적이다. 만약 환자가 주제에서 벗어난 대화를 한다면 간호사는 주제로 되돌아오게 하기 위한 대화 기술이 필요하다.

3) 중증 불안 Severe Anxiety

이 단계에서는 지각영역이 현저하게 축소되어 오히려 불안과 무관한 것에만 주의를 기울이게 된다. 모든 행동은 불안 감시키는 데 집중되므로 다른 영역에 주의를기울이게 하려면 더 많은 지시가 필요하다.

불안이 심할 때는 맥박과 혈압, 호흡이 증가하고, 에피네프린 분비와 혈관수축이 증가되며, 체온까지 상승하는 등의 생리적 변화가 나타난다. 그 외의 신체증상으로 몸을 떨게 되고, 과도한 움직임 또는 동공확대, 심한 발한, 설사, 변비 등이 일어난다. 심리적으로는 매우 고통스럽다. 극도의 불안 때문에 위협을 주는 대상에 집중할 수 없고, 별로 위협적이지 않은 다른 대상에 집중한다. 그러므로 문제를 부정확하고 불충분하게 지각할 뿐만 아니라, 보고 있는 대상에 대해서도 왜곡되게 해석하는 경향이 있다. 불안을 조절하기 위해 수많은 방어기전을 이용하며 자동적으로 행동하게 된다.

중증 불안이 근육계동에까지 영향을 미쳐서 안절부절못하게 되는데 이름을 초조Agitation라고 한다. 또 불안과 관련되어 나타나는 것으로 긴장이 있는데, 긴장 상태의 환자는 감정과 근육에 팽팽함을 느낀다. 따라서 기분이 불안정하고 두려우며 얼굴 표정은 굳어져 있고 손은 떨리며 동작이 급작스럽다. 또한 집중을 못하며 긴장감이나 다른 이상한 느낌을 호소하는 특징이 있다. 이단계에서 간호의 목표는 대상자의 불안 정도를 경증이나 중등도로 낮추는 것이다. 환자를 혼자두지 말고 함께 있는것이 기본이다.  낮고 조용하고 부드러운 목소리로 이야기 하는것이 도움이 된다. 만약 앉아있기 힘들다면 함께 거닐거나, 깊게 숨을 쉬도록 돕는 것 또한 불안을 낮추는 간호이다.

4) 공항 Panic 수준

극심한 불안 상태로 이때의 공포는 말할 수 없을 정도로 심하며, 오랫동안의 긴장이 갑작스럽게 절정에 이르러 성격이 분열된다. 지시가 있어도 뭔가를 할 수가 없다. 이러한 상태는 드물게 일어나는 병리적 상태로서 장시간 견뎌낼 수는 없다. 이때는 스스로의 행동을 조절하지 못하여 무력감을 느끼고 순간적으로 정신증적 상태가 될 수 있다.

행동은 기괴하고 난폭하여 자신이나 타인에게 신체적으로 해를 입힐 수 있으며 조치가 없으면 사망을 초래할 수 있기 때문에 즉각적인 중재가 필요하다. 또한 간호사는 우선 환자의 안전에 관심을 두어야 한다 이 단계에서 환자는 합리적인 사고 수 없다. 하지만 환자의 말이 조리가 없더라도 간호사는 존중하는 태도로 환자를 대하여야 한다. 자극적이지 않은 조용한 환경은 환자의 불안 감소에 도움이 된다. 간호사는 환자에게 "지금 느끼는 것이 불안이고, 이 불안은 지나갈 것이며 이곳은 안전한 장소입니다”라고 안심시킬 수 있다. 간호사는 환자의 불안이 감소될 때까지 환자와 함께 있어야 한다. 공황 수준의 불안은 5~30분 정도 지속된다. 불안한 사람을 간호할 때 간호사는 자신의 불안 수준을 인식하고자 노력해야 한다. 불안한 환자를 간호할 때 간호사는 불안이 증가되기 쉽기 때문이다. 평온한 마음과 스스로를 통제할 수 있는 힘

이 불안한 환자를 간호하는 간호사에게 필요하다.

단기간의 불안은 항불안제로 치료된다. 이들 약의 대부분은 벤조디아제핀benzodiazepine으로, 불안을 제거하기 위해 처방된다. 벤조디아제핀은 남용과 중독의 가능성이 높다. 따라서 이 약물은 짧은기간 사용하고 4~6주 이상은 사용하지 않도록 해야 한다. 이 약물은 불안한 사람들이 스트레스를 야기시키는 위기상황에 효과적으로 대처하도록 일시적인 도움을 제공하는 것이 목적이다. 그러나 많은 사람들은 이 약물을 근본적인 '치료'로 생각하거나 효과적인 대체기술을 학습하여 변화에 적용하려고 하기보다는 약물남용으로 이어지기도 한다.

 

3. 불안의 원인

<생물학적 요인>

1) 유전적 요인

사회공포증은 같은 가족 내에서 잘 발생되는 경향이 있기는 하나, 이것이 유전적인 요소에 의한 것인지 다른 가족 구성원으로부터 불안 행동을 학습에서 일어난 것인지에 대해서는 명확하지 않다. 하지만 많은 연구 결과에서 유전적인 요인이 공황장애, 공포장애, 강박장애 등의 불안장애 발생에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 예를 들면 공황장애 환자의 절반 정도에서 공황장애에 걸린 친척이 있었다. 또한 일란성 쌍생아 연구에서 공황장애 강박장애가 유전적 경향이 있음을 확인하였으며, 공포증의 과거력이 있는 가족에게서 공포장애의 발병률이 더 높았음이 보고되었다. 다른 불안장애의 경우에도 부분적으로 유전적 요인이 관여되어 있는 것으로 보인다.

2) 생물학적 요인

불안 발생에는 여러 가지 신경전달물질이 관여하고 있음이 최근 들어 밝혀졌다. 신경전달(GABA)은 불안발생과 관련 있는 뇌신경 활동을 조절하는 거으로 알려졌다. 벤조디아제핀이 결합하는 GABA 수용체는 정서적 행동을 지배하는 변연계와 청반에 집중되어 있다. 청반은 흥분성 신경전달물질인 노르에피네프린이 일차적으로 만들어지는 곳이다. 벤조디아제핀은 뇌의 여러 부분의 GABA 수용체에 영향을 미쳐 세포의 발화율을 감소 시킴으로써 불안을 경감시키는 임상 효과를 나타낸다.

공황발작에는 항불안제와 항우울제가 효과적인데, 이는 공황발작이 뇌에서의 노르에피네프린의 기능과 세로토닌의 시냅스 경로 및 세로토닌 기능과 연관이 있음을 시사한다. 감정과 기분을 조절하는 세로토닌은 강박장애, 공황장애 그리고 일반 불안장애에서 분명한 역할을 한다. 사회공포증을 가진 환자들은 세로토닌전달 시스템이 비정상적으로 예민한 것으로 추측 되고 있다. 또한 노르에피네프린의 증가도 불안장애와 관련이 있다.

일부 연구는 편도체라 불리는 뇌 영역이 공포 반응에 관여함을 보고하였는데, 과민한 반응을 보이는 편도채를 가진 사람이 사회적 불안감을 일으키는 과장된 공포 반응을 가질 수 있다고 본다.

3) 신체적 요인

불안은 신체적인 건강상태와도 연관이 있어서, 신체적 질환은 불안을 유발하기도 한다. 독성물질 의 영향, 영양 결핍, 혈류 감소, 호르몬의 변화 등과 같은 신체적인 요인들로 인하여 대체기전이 손상될 수 있다. 또한 어떤 신체적 질환의 증상은 불안증상과 유사한 경우가 있으며 불안을 악화시킬 수도 있다.

피로도 민감성과 불안감을 증가시킨다. 신경계의 피로는 단순한 신체적 피로보다 더 심한 불안의 소인이 된다. 한편 피로는 불안의 초기 증상일 수도 있다. 신경성 피로를 호소하는 환자는 이미 중등의 불안으로 고통을 겪고 있을 수 있으며, 또한 앞으로 겪게 될 스트레스 상황에서 좀 더 민감하게 반응할 수 있다.

불안과 관련된 생리적 반응은 일차적으로 자율신경과 뇌에 의해서 조정된다. 신체는 의식적노력 없이 자율적으로 적용하는데 여기에는 두 가지 유형의 자율반응이 있다. 즉, 신체반응을 활성화시키는 교감신경반응과, 신체반응을 보호하고 유지시키는 부교감신경반응이 있다. 교감신경은 응급상황에서의 투쟁-도피 fight or flight 반응을 나타낸다.

W. Canon은 사람이 공포를 느낄 때에 에피네프린이 분비됨을 발견하였으며, 이것이 불안 생리학의 시초가 되었다. 즉 대뇌피질에서 위협을 감지 하면 자율신경계의 교감신경이 부신으로 자극을 내려 보낸다. 부신에서의 에피네프린의 방출로 인해 호흡이 깊어지고 심장박동이 빨라지며 동맥압이 증가하게 된다. 또한 혈액은 위와 장으로부터 심장과 중추신경계 그리고 근육 쪽으로 이동하며, 글리코겐 분해가 촉진되고 혈당치가 증가한다. 교감신경반응으로는 심박동 증진과 심계항진, 혈압 상승, 근육긴장, 특히 가슴이나 목 부위의 근육 긴장, 호흡곤란, 발한작용의 증가, 과도한 호흡 허약, 피로, 동공확대, 창백한 얼굴, 변비, 찬 손, 입마름, 식욕감퇴 등이 있다.

때로는 부교감신경반응이 함께 나타나거나 부교감신경반응이 우세하게 나타나 이와는 다른 생리적 반응이 있을 수 있다. 부교감신경반응으로는 빈뇨, 설사, 혈압하강, 심박동 저하 등이 있다. 기타 관련된 반응으로는 두통, 오심, 구토, 수면장애, 성욕감퇴, 복부불편, 정신몽롱 등이 있다.

<심리사회적 요인>

1) 정신분석이론에서의 요인

프로이드는 초기연구에서 불안은 충족되지 않은 리비도로 인해 생긴다고 설명하였다. 이후에는 실제의 외적인 위험이나 무의식적 내적인 갈등이 자아의 심리적평형상태를 위협하는 것에 대한 정계신호로불안을 설명하였다.

또한 성격발달에서 불안이 매우 중요한 역할을 한다고 지적 하면서, 불안을 현실적인 불안과 신경증적 불안 및 도덕적 불안의 세 종류로 분류하였다. 현실적인 불안은 외부에 실제적인 위험이 있을 때 느끼는 불안으로, 합리적으로 이해가 되는 불안이다. 신경증적 불안은 무의식에 존재하고 있던 외면하고 싶은 본능적인 욕구나 충동이 의식세계로 올라오려 할 때 느끼는 불안이다. 도덕적 불안은 양심으로부터 오는 위험을 감지할 때 자아가 죄책감이나 수치심을 느끼는 불안이다. 프로이트에 의하면 불안의 주요기능은 본능이나 초자아로부터의 무의식적인 위협으로 인해 자아가 위협을 받는 위험한 상태에 있다는 신호이다. 프로이트는 이러한 불안을 감소시키고 의식을 통제하기 위한 시도로 방어기전renamethine을 설명했다. 방어기전은 상황을 통제함으로써 자존감을 유지하고 불편감을 감소시키기 위해 무의식적으로 사용되는 왜곡된 인지라고 하였다. 사람들은 자신이 불안을 해결하기 위해 어떠한 방어기전을 사용하고 있는지 의식 하지 못한다. 몇 가지의 방어기전을 지나치게 사용하는 사람들은 불안이 발생되는 상황을 해결하기 위해 사용할 수 있는 적절하고 다양한 방법들을 배우지 못하게 된다. 한두 개의 고정된 방어기 전에 의존하는 것은 정서적인 성장을 막을 수 있고, 문제해결기슴을 떨어뜨릴 수 있으며 인간관계를 어렵게 할 수 있다.

2) 대인관계이론에서의 요인

설리반은 유기체가 주변 환경을 인식하기 시작하는 시기에 유아와 양육자 간의 초기 애착관계로부터 불안이 생긴다고 보았다. 불안은 정서적 애착관계를 통해 양육자로부터 유아에게 전달되며, 이후에는 자신이 인정을 받지 못한다고 느끼거나 자신에게 의미 있는 사람의 사랑을 잃었다고 느낄 때 불안이 발생한다.

또한 자존감도 불안과 관련된 중요한 요인으로서, 쉽게 위협을 느끼거나 자존감이 낮은 사람은 불안에 민감하다. 자존감이 낮으며 시험 불안이 있는 학생들은 실제 학업 능력이나 공부를 많이 한 정도와 무관하게 자신의 성공여부에 대한 의심 때문에 불안이 심하다. 더 불어 시험 준비를 잘 했더라도 심한 불안으로 인해 지각의 범위가 좁아져 시험문제를 빠뜨리거나 잘 못 이해하여 공부한 것이 모두 차단될 수 있다. 그 결과 낮은 성적을 얻게 되고 이로 인해 자신에 대해 더욱 부정적으로 지각하게 되는 것이다. 결론적으로 대인관계이론에서는 유아기에 양육자로부터 인정받지 못하거나 사랑을 상실하여 부정적인 자아개념이 형성되고 그로 인해 자존감이 낮아졌을 때 불안이 발생한다고 본다.

3) 행동이론에서의 요인

행동이론가들은 불안이 특수한 환경자극에 대한 조건화된 반응으로 생긴다고 본다. 즉, 고통을 피하려는 본능 때문에 강화된 욕구가 불안이며 이때 반응이 강하면 불안은, 고통를 주는 대상과 유사한 다른 대상이나 상황으로까지 일반화될 수 있다. 일부 학자들은 직접적 조건화를 통해 공포의 대상이나 좌절하는 상황에서 직접적으로 고통스러운 경험을 하는 것이 불안이라고 설명한다. 또한 사소한 스트레스에도 쉽게 불안해지는 부모를 보면서 자란 경우 불안에 대한 부모의 반응을 학습하게 된다. 다른 이론에 의하면 불안은 상반된 흥미가 충돌할 때의 갈등 때문에 생긴다. 경제적인 두 가지 본능적 욕구를 경험하면, 반드시 둘 중에 하나를 택해야 한다. 불안과 갈등은 호혜적이어서 갈등은 불안을 낳고 불안은 무력감을 느끼게 함으로써 갈등에 대한 지각을 증가시킨다. 즉, 이러한 측면에서 보면 갈등은 접근과 회피하는 두 경향으로부터 생긴다. 접근은 무엇인가를 하려 하고, 무엇인가를 향해 나아가는 경향을 말한다. 이와는 반대로 회피는 무엇인가를 하지 않으려 하거나, 무엇인가를 향해 나아가려 하지 않는 것이다.

4) 인지이론에서의 요인

인지이론에서는 인지적 과정이 왜곡되어 불안이 발생한다고 본다. 왜곡된 인지적 과정으로 인해 발생하는 불안에는 자기도 모르게 떠오르는 생각, 즉 자동적 사고가 중요한 역할을 한다. 공포증 환자는 자신의 내면세계에서 일어나는 자동적 사고에 의해 공포 증상을 갖게 된다. 위험에 대한 비현실적이고 타당하지 않은 생각은 공포증의 발생과 유지에 매우 중요하다. 사회공포증을 지닌 사람들의 경우는 자신이 다른 사람에게 호감을 주지 못한다는 신념을 갖고 있으며, 다른 사람에게 좋은 인상을 주어야 한다는 강한 동기를 가지고 있으며 다른 사람들이 자신에게 비판적이어서 실수를 하면 자신을 싫어할 것이라고 왜곡된 믿음을 갖는다. 또한 사회적 상황에서 자신이 한 행동을 부정적으로 평가하려는 경향이 있어 사회적 상황에서 반복적으로 불안과 좌절을 느끼게 된다. 범불안장애를가진 사람은 주변 환경에 존재하는 잠재적 위험에 예민하고, 잠재적 위험이 현실화될 것이라고 인지한다. 또한 위험한 사건이 실제로 발생했을 때 나타날 수 있는 부정적인 결과를 치명적인 것으로 평가한다. 또한 위험 사건이 발생했을 경우 자신이 대처할 수 있는 능력을 과소평가한다. 범불안장애를 지닌 사람들은 불확실성에 대한 인내력이 부족하며, 걱정하는 일이 일어날까 봐 반복적인 생각을 하면서 치명적인 결과를 예상하는파국화 경향을 보인다.

5) 실존주의이론에서의 요인

실존이론에서 불안은 인간의 원초적 경험으로서 인간이 이 세상에 막 태어났을 때 경험하는 세상의 방대함과 낯섦에 갑자기 노출되었을 때 느끼는 답답함과 관련된 인간의 기본적 기분을 말한다. 인간의 실존적인 요소로서의 불안은 인간의 존재를 송두리째 뒤흔드는 죽음으로부터 오는 무의미 혹은 공허의 경험을 통해 자기 존재의 가능성을 알게 하는 계기가 되기도 한다. 그러나 우리 삶에서 흔히 경험하는 대부분의 불안은 지금의 현재 상태가 더 이상 지속되지 않으며, 미래에 대해 예측할수 없는 불안정에서 온다. 또한 실존적 불안은 인간의 근본적인 모순에서 발생하는 정신현상으로 내면세계와 외부세계의 불일치, 혹은 존재와 인식 사이의 괴리가 예상되거나 각각될 때 야기된다. 즉, 인간이 자신의 본연의 모습으로 살지 못하고 현존하는 삶의 가치에 연연하며 진정성을 지니지 못한채 살아갈 때 본래성을 되찾기 위해 근원적 불안이 발생한다고 보는 것이다.

 

참고문헌 : 제7판수정판 정신간호총론 임숙빈외 수문사 2017년